Le informazioni contenute in questo sito sono presentate a solo scopo informativo, in nessun caso possono costituire la formulazione
di una diagnosi o la prescrizione di un trattamento, e non intendono e non devono in alcun modo sostituire il rapporto diretto medico-paziente o la visita specialistica. Si raccomanda di chiedere sempre il parere del proprio medico curante e/o di specialisti riguardo qualsiasi indicazione riportata. Se si hanno dubbi o quesiti sull'uso di un farmaco è necessario contattare il proprio medico. Leggi il Disclaimer»
NEOVESCICA ORTOTOPICA
LE TECNICHE CHIRUGICHE
Le tre tecniche chirurgiche a disposizioni sono: la chirurgia "Open" a cielo aperto, la chirurgia laparoscopica, la chirurgia robotica detta anche laparoscopica-robot assistita.
CHIRUGIA ROBOTICA
UTILISSIMA A MIO PARERE NELLA FASE DEMOLITIVA (CISTECTOMIA) , MA NON COSI EFFICACE NELLA FASE RICOSTRUTTIVA. BISOGNA SEMPRE VALUTARE QUALITA' E DURATA DELL'INTERVENTO
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
SIMILE ALLA CHIRURGIA ROBOTICA CON COSTI DECISAMENTE INFERIORI, MA LA FASE RICOSTRUTTIVA SPESSO VIENE FATTA A "CIELO APERTO" PER RIDURRE I TEMPI DI ANESTESIA CHE IL PAZIENTE DEVE SUBIRE, CON UN RECUPERO DECISAMENTE PIU' VELOCE
CHIRUGIA OPEN
MANTIENE RISPETTO A TECNICHE PIU' MODERNE UN OTTIMA CONCORRENZIALITÀ', " DAL MOMENTO CHE DEVO APRIRE, PERCHE' NON FARE TUTTO A CIELO APERTO".COSTI INFERIORI PER LE STRUTTURE, E TEMPI CHIRURGICI SICURAMENTE INFERIORI ALLE DUE ALTRE METODICHE.
Neovescica Ortotopica sec. Studer
Questa neovescica viene creata con 60 cmdi intestino (ileo), che viene detubularizzato, e poi riconfigurato in forma quasi sferica. La parte distale viene anastomizzata all'uretra, sul moncone prossimale (camino) vengono anastomizzati entrambi gli ureteri.
Neovescica Ortotopica sec. StuderQuesta neovescica viene creata con 60 cm di ileo, che viene detubularizzato e poi riconfigurato
Neovescica Ortotopica sec. Studer
Questa neovescica viene creata con 60 cm di ileo, che viene detubularizzato e poi riconfigurato
LA STORIA
Non c'è dubbio che la neovescica intestinale ortotopica rappresenti oggi la soluzione ricostruttiva ideale dopo cistoprostatectomia radicale. Il maggior favore va pressoché universalmente all'ileo come materiale di più facile impiego e con possibilità di ricostruzione intestinale senza complicazioni maggiori. L'esperienza del mio Maestro Prof. Angelo Acconcia inizio a Siena nella Clinica chirurgica diretta prima dal Prof. E. Tosatti e poi dal Prof L. Gallone come testimoniano le comunicazioni presso quest'Accademia nel 1957 e i lavori alla Società Italiana di Chirurgia del 1959.Fino al 1985 abbiamo eseguito una tecnica proposta da Couvelaire(1950), popolarizzata successivamente da A. Moulonguet (1959)e poi definitivamente da M.Camey. Noi stessi in pratica abbiamo continuato a fare la tecnica di Couvelaire-Camay fino al 1986 pubblicandone 112 casi su Seminar in Urology(1987).Si trattava d'isolare un'ansa ileale di circa 25-30 cm a giusta distanza dalla valvola di Bahouine di collocarla a"V"sull'uretra membranosa facendo anastomosi ureterali dirette o con l'artificio antireflusso di Le Duc. Era comunque sempre un’ansa chiusa. Dal 1986 in poi abbiamo seguito l'evoluzione degli studi sulla fisiopatologia di queste neovesciche caratterizzate da piccola capacità e alta pressione endocavitaria fattori responsabili dell'incontinenza notturna in ogni caso e del molto frequente reflusso ureterale ad onta di un procedimento tecnico adeguato. La conseguenza dei suddetti studi doveva essere quella di aumentare la capacità e azzerare la pressione endocavitaria in una neovescica intestinale ortotopica o non. Questi scopi difatti furono presto raggiunti da Nils Kock quando propose dapprima l'ileostomia addominale continente sulla cute e poi la tasca urinaria ileale continente sulla cute e antireflusso. Il contributo fondamentale di Kock stava nell'aver dimostrato che l'apertura delle anse intestinali (cosiddetta "detubularizzazione") e le suture incrociate nel corso del confezionamento di una neovescica (cosiddetta "riconfugurazione") si opponevano entrambe al progredire della peristalsi intestinale responsabile degli incontrollabili aumenti pressori nella neovescica con la conseguenza pratica della perdita involontaria d'urina attraverso l'uretra e del reflusso vescicoureterale: Questi concetti poi sono stati sviluppati e resi popolari da Frank Hinman Jr con la precisazione che:
- un fattore puramente "geometrico" spiega la maggior capacita' di una sfera nei confronti di un cilindro.
- un fattore di "adattamento tonico parietale" spiega come quantità maggiori possano esser contenuta alla stessa pressione in un serbatoio maggiore anziché in un cilindro, (Legge di La Place),
FISICA - TECNICA E METODOLOGIA della chirurgia "open" o "a cielo aperto"
- un fattore di "depressione contrattile" spiega come l'interruzione di contrazioni in un cilindro aperto faccia cadere la pressione endocavitaria nei confronti con un cilindro chiuso.
Noi abbiamo recepito tutti questi concetti applicandoli alla confezione della neovescica ileale ortotopica che sistematicamente facciamo fin dal 1987 con tecnica originale e con un esperienza ormai di più di 100 casi. Tre anse ileali di 15cm ciascuna, orizzontalmente disposte vengono suturate orizzontalmente all'esterno e verticalmente nella parte centrale con la peculiarità che le prime due anse stanno insieme per il bordo mesenteriale mentre il bordo mesenteriale della seconda e' unito al bordo anti mesenteriale della terza. Completata la parete posteriore del neo serbatoio vengono confezionate le anastomosi tra uretere e neo vescica con tecnica diretta ma gli ultimi 5cm di uretere passano attraverso le pagine del mesentere ileale ottenendo cosi' un meccanismo antireflusso che si completa con il riempimento della neovescica . La parete anteriore viene anche essa chiusa con suture orizzontali lateralmente e verticali medialmente e posteriormente con suture incrociate allo scopo non solo di ottenere una maggior capacita' ma anche d'interrompere efficacemente la peristalsi intestinale ileale cosi' da realizzare" una bassissima pressione endocavitaria. Ovviamente nella parte più bassa della sutura anteriore si lascerà un foro di passaggio per un catetere Dufour 20Fr. che aiuterà nella sutura con l'uretra membranosa.
La ricostruzione del canale digestivo viene realizzata con anastomosi ileo-ileale termino-terminale "a mano" o con suturatrici automatiche.
La rieducazione completa della vescica esige un periodo di almeno tre mesi ma tutti i pazienti fin dalla levata del catetere sono continenti di giorno mentre almeno la metà hanno incontinenza parziale notturna che si è risolta nei tre mesi. La minzione è soddisfacente, si svolge con il torchio addominale ed il flusso è sempre normale anche se spesso interrotto. Quasi assente in tutti i casi il residuo vescicale ed il reflusso ureterale. Nessun bisogno di assumere disinfettanti urinari di continuo dopo due settimane dalla levata del catetere.
estratto da :
5. Acconcia A: Plastiche intestinali in urologia. Arch Atti Soc Ital Chir 30:393,1957
Bibliografia:
1. Tizzoni E, Foggi A: Die Wiederherstellung der Harmblase.. Zentralbl Chir 50:921, 1988
2. Couvelaire R: Le reservoir ileale de substitution apres la cystectomie totale chez l'homme. J Urol (Paris) 57:408,1951
3. Moulonguet A: La vessie de substitution. J Urol Nephrol 73:413, 1967
4. Camey M, Le Duc A: L'eterocystoplastie avec cystoprostatectomie totale et pour cancer de la vessie. Ann Urol 13:114,1979
5. Acconcia A: Plastiche intestinali in urologia. Arch Atti Soc Ital Chir 30:393,1957
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